作者：David JIANG（加拿大） 张帆 袁琨
耳鸣治疗因为较高的难度和巨大的需求，已经成为近年来研究的重点之一。据不完全统计，目前至少有109种治疗耳鸣的手段，从传统的耳鸣掩蔽法到最近的激光治疗，从古老的耳蜡烛到正在研发的新药，可谓应有尽有。关于研究声治疗耳鸣的文章，仅2010年全球主要英文医学杂志便有350篇，而论证针灸治疗耳鸣的中文论文也至少能检索到234篇。不过，真正有效并能在一定范围患者人群中推广的技术，仍然为数甚少。从整体趋势看，依然没有完全治愈耳鸣的药品或者手段，不过，局部和阶段性的新进展不断出现，给耳鸣患者带来了新的希望。本期小词典将从对耳鸣治疗术语的释义入手，从一个新的角度给读者介绍耳鸣治疗的含义和现状。
1 治疗还是康复
在若干听力学的英语术语中，最容易引起误会的可能要算management一词了。这是因为根据中文意思，该词常常会和treatment混淆，比如耳鸣治疗，常常见到的是tinnitus treatment，但是在听力学领域，更常用tinnitus management。前者主要用于医疗方面，偏重于具体治疗的医疗手段，包括药品使用和手术等，着重于生理疾病的治疗，而后者更倾向于对具体某种疾病所产生的后果总体状况的改善，包括生理和心理等各个方面。另一个需要指出的是，根据不同国家的要求和规定，执业听力学家或技师在医疗卫生领域起着不同的作用，比如在美国，听力学家不属于医学领域，主要从事听力检测和康复工作，因此，按照美国相关规定，听力学家提供的服务并不构成医学领域的治疗，所以，在常规条件下，听力学领域一般不使用treatment，而是使用management。最好的例子是2003年美国听力学会颁布的《耳鸣患者诊断治疗的听力学指南》（Audiologic Guidelines for the Diagnosis & Management of Tinnitus Patients），其中便使用management一词。该指南对于听力学家能提供的耳鸣治疗服务做了界定，包括咨询、认知行为治疗、习服治疗、助听器运用、耳鸣掩蔽器及其辅助器械的使用等。
问题是就“治疗”一词而言，汉语没有更多的能和英文对应的词汇可供选择。而中文治疗一词也有不同层次的含义，可用于不同语境。所以在阅读英文文献时，笔者建议应该充分认识到treatment和management之间的区别及其适用人群和范围的不同，这样才能更好地理解原文内容。
谈及治疗，还有一个常用英文单词也需说明，therapy主要指某一种治疗的方法，简称疗法，通常和治疗的时间有关联。在听力学中，也常用来表达治疗的意思，比如耳鸣习服治疗法的英文原文tinnitus retraining therapy便是一例。和management相比，therapy主要指具体的治疗手段，比如耳鸣认知行为治疗的英文是cognitive behavioral therapy，生物反馈疗法的英文是biofeedback therapy，而management更多地概括出总体治疗方案的含义。
另外一点需要说明的是，management也常常和rehabilitation混淆，尤其在听力康复和助听器验配的实践中，management一词使用也非常频繁。根据上下文，既可将其译成康复，也可译成帮助，或者干脆译成治疗。比如the management of the hearing-impaired，便可译成“听障患者的康复”，而不是直译成“听障患者的管理”。
2 耳鸣治疗现状
2.1 声音治疗技术
如前所述，治疗耳鸣并非依靠一种药物或一项技术，而是依赖于多种方法，这里笔者将其分成两类：一类是传统方法的传承，另一类是创新技术的运用。从发展的总趋势看，传统方法不但没有消逝，反而更具生命力；新的技术看似希望巨大，不过仍需长期的实践验证和不断完善。
首先，用外部声音治疗耳鸣，或称掩蔽，或称声治疗，从亚里士多德时代开启，迄今已有两千多年的历史。客观地讲，这种看似笨拙并且简单的治疗方法，在经历了众多的质疑后，仍然是当今为数不多的一种能满足相当多耳鸣人群的治疗手段。从耳鸣治疗使用的声音信号源看，可分成两类：一种是基于各种声学特征的声音治疗，包括常规的掩蔽治疗法、低强度的声音治疗法（习服治疗）、低频声治疗法（low pitched sound treatment）、超声治疗法（HiSonic）和白噪音治疗法等。临床听力学家希望充分利用声音的各种内在特征，根据患者的耳鸣状况，提供各种经过严格声学处理的声音来治疗耳鸣。有些是从控制声音强度和耳鸣强度之间的关系来治疗，比如美国奥勒冈听力中心的Jack Vernon，他们建议使用完全掩蔽方法，即刺激声音强度掩蔽了患者耳鸣强度；与其相比，习服治疗则是利用低于耳鸣强度的声音来治疗耳鸣，尤以美国埃默里大学的Pawel Jastreboff为代表。有些是改变声音的频率等。关于上述方法的效果、临床验证结果不同，一些研究认为在50%～70%之间。与合成声音治疗方法不同，另一种方法利用自然声音来治疗耳鸣，包括音乐等。其中最具代表的是澳大利亚推出的“耳鸣神经音乐法”（neuromonics tinnitus management）。澳大利亚的Davis提出的基于个性化的数字音乐信号治疗耳鸣的方案，通过一个所谓的神经音疗数字信号处理器(Neuromonics Processor)来实现。它能根据耳鸣患者的临床诊断结果，输出不同的音乐信号声，并按不同治疗阶段分步进行。这个技术的关键是将整个物理治疗疗程分为5个阶段：全面检测、验配调试处理器、前条件反射训练、积极治疗和稳固治疗等。基本遵循将传统的声掩蔽法和耳鸣习服治疗法合而为一的理论。通常患者必须每天使用两个小时，整个疗程历时6个月。在前条件反射训练阶段，患者主要通过使用根据个性制订的音乐声来减轻耳鸣产生的烦躁，依靠掩蔽效果奏效，该阶段为期2个月。在积极治疗阶段，则使用强度降低了的间断声信号来帮助患者逐步适应自己的耳鸣，降低对耳鸣的敏感度（所谓耳鸣脱敏），达到习服治疗效果，这个阶段一般需要4个月。目前已经有2000名患者接受了治疗，据称临床有效性达到65％以上。
现代科技以数字技术的普遍使用为代表。虽然用声音治疗耳鸣的基本原理多年来没有发生太大的变化，但是发声体或者声音的载体却因数字技术发生着巨大的变化。早期主要利用模拟技术来传递上述各种治疗信号，从过去十几年的发展趋势看，耳鸣治疗的硬件装置基本已经上升为数字器械。目前有两种声音治疗的硬件广为使用，一种是预先设置了各种类型声音信号的耳鸣治疗器械，可供医生或者患者选用，从类似耳道式助听器的掩蔽器到颇似MP3的盒式耳鸣掩蔽器，从预制好的声音光盘，到呈各种生活物件形态的器械，如耳鸣治疗声播放机、耳鸣治疗闹钟等。另一种耳鸣治疗器械属于定制器械，即根据耳鸣患者的临床诊断结果，按照一定声治疗原则，专门为患者定制的器械。这种器械包括上面提到的神经音疗数字信号播放器和最近刚刚推出的由加拿大微迪数字听力语音实验室研制的eMasker个体耳鸣治疗器，据悉，该器械能和听尼特耳鸣诊断仪配套使用，能根据临床测试证明对个体患者有效的声音信号，无论是合成信号，还是自然信号，数字化地输入到eMasker之中，患者能在家或其它环境中，有效地使用这些信号，得到治疗。在介绍传统方法和创新技术的融合时，智能手机用于耳鸣治疗是不可回避的话题。数据显示，2009年全球销售了10亿部智能手机，其中中国销售了1.7亿部，并且每年以7％的速度增长。苹果App Store应用软件目前已经逼近40万件，其中有相当一部分是医疗卫生方面的软件，包括耳鸣治疗。据笔者不完全统计，可用于iPhone或iPad的耳鸣治疗软件近30个，其中有4个软件是由中国开发的，包括Tinnitus Manager、Sound Therapy、TinniTest和耳鸣小词典等，已经在全球几十个国家下载和应用。谈及声音治疗的新技术，笔者认为德州大学行为和大脑科学研究院的研究值得一提，因为这个研究致力于根除耳鸣，而不仅仅是康复，这和目前大多数的治疗方法明显不同。德州大学行为和大脑科学研究院的科尔伽德博士在研究耳鸣发病机制时，发现对迷路神经的点刺激具有一定治疗效果，同样在实验室使用不同频率和强度的信号来刺激动物的迷路神经，以此改变动物大脑对耳鸣的关注度，直到完全不再感知耳鸣的存在。实验室的初期成功，给研究者带来较大希望。科尔伽德博士刚刚从美国国家卫生研究所获得170万美元的科研基金。其中一部分资金用来改善迷路神经刺激信号，并预计开始在患者身上开展进一步实验；另外一部分资金则用来研发耳鸣治疗的专业设备。为此，德州大学成立了一家创业公司，专门致力于对耳鸣治疗设备的研发。这家叫做微传感器的公司（MicroTransducer）全部由该大学学生和教师组成，希望借助德州大学的研究成果，开发出一种类似用针头来刺激迷路神经的设备。
2.2 其它信号源治疗耳鸣
除了使用声音作为主要的治疗信号外，还有使用其它信号源的疗法，比如低强度激光治疗法（low level laser therapy）、经颅磁刺激治疗（transcranial magnetic stimulation，TMS）和微电流疗法（microcurrent therapy）等。在低强度激光治疗法中，一种利用激光来治疗耳鸣的技术开始进入临床试验，这种被称为LaserHear的设备(中文译成激光耳)，对感音神经性听力损失和耳鸣有一定效果。LaserHear设备采用两种不同的低能激光二极管来治疗感音神经性听力损失，这两个二极管同步启动和工作，发出红、绿两种光，肉眼也能观察到。据称红色激光能帮助过氧的血流及营养物在细胞内还原，并且能够诱发细胞中的“发电站”，即线粒体的工作，释放出ATP这种含有高能磷酸键的有机化合物。ATP是生命活动能量的直接来源，是细胞中能量的纯形式，被称为细胞反应不可或缺的元素之一。ATP和增加的血流能提高细胞层面上的新陈代谢率，使得纤毛发挥最大的再生潜能，甚至还可能刺激新生细胞增殖和抑制细胞凋亡。人体预存的ATP能量只能维持15秒,一般跑完100米后就全部用完，不足的部分，可继续通过呼吸作用等合成。ATP片剂可以口服，注射液可供肌肉注射或静脉注射。根据这些原理，激光耳设备试图用光刺激来提高ATP的产生，以此改善耳蜗血液流通。另一方面，绿色激光主要作用在神经元层面，它能帮助恢复神经元，第八颅神经和大脑之间的信息传达。该治疗方法基于这种假设：假如能够增加血流量、ATP的产量及新陈代谢的速率，就能使神经元更实际有效地与大脑交流，从而治疗感音神经性听力损失和耳鸣。该设备厂商研究显示，已有50多位患者接受了LaserHear治疗，主、客观方面的测试均已显示出较好结果，但是最终效果如何尚需大量的临床试验来验证。
另一种用于治疗耳鸣的非声音信号是磁信号。据悉，世界上第一台经颅磁刺激仪是在1985年由Barker研制成功的。利用磁信号无衰减地透过颅骨而刺激大脑神经，被称为经颅刺激技术（TMS）。根据刺激信号的不同，可分为3种刺激模式：单脉冲TMS(single transcranial magnetic stimulation,sTMS)、双脉冲TMS(paired transcranial magnetic stimulation,pTMS)以及重复性脉冲TMS(repetitive transcranial magneticstimulation,rTMS)。经颅重复刺激技术目前已经用于治疗精神心理疾病，包括抑郁症、强迫症和躁狂症等精神疾病，美国FDA也批准其用于治疗抑郁症。大约在1993年最早开始将这项技术用于耳鸣治疗。作为一种可能治疗耳鸣的新技术，经颅重复刺激技术近来在全球各地继续得到关注，国内对此的研究也在深入进行。不过，目前的临床效果褒贬不一，有些研究报告有50%的效果，而有些研究则发现效果不明显。最近美国华盛顿大学听力中心发表在2011年3月版《耳鼻咽喉-头颈外科》的报告显示，在验证经颅低频重复刺激技术的临床效果时，共有14名患者参加了双盲试验。在为期两周的时间中，研究者利用低频重复性的经颅刺激信号来治疗耳鸣，然后用耳鸣残疾度量表来验证治疗效果。报告显示治疗后无显著改变，患者没有感到明显效果，量表的平均得分仅仅下降1分。当然，正如前面提到的，经颅刺激技术是一项新的治疗方法，其安全性和有效性需要大量的实验来证明。上述实验结论还不足以完全排除经颅重复磁刺激技术的可行性，还需要更长的时间来观察此项技术是否具有发展前景。
2.3 研发治疗耳鸣的药物
在药物治疗方面，虽然在过去几十年里相关专家不断努力，但收获甚微。用于耳鸣治疗的生物药品、化学药品或者中成药效果并不显著。严格地讲，至今还没有专治耳鸣的有效药物问世。不过，这并不能降低医药行业研发治疗耳鸣药物的兴趣。数据显示，在全球范围内至少有近十种耳鸣新药正处于不同的实验阶段，有些尚在动物实验阶段，有些则已进入II期临床实验，有些已经在III期临床中取得值得关注的结果。比如，由德国莫茨公司开发的耳鸣口服药，1-氨基-烷基环己烷衍生物（neramexane）早在2008年便进入临床III期实验。近期在美国刚刚结束的随机双盲临床实验结果显示，该药对中度到重度耳鸣患者有一定效果。这个在美国完成的临床实验共涉及431名耳鸣患者，使用25～75 mg不同剂量，治疗期为16周。期间，每4周便定期检测患者的反应。经和对照组比较，剂量在50～75 mg的用药效果明显，药物基本安全，不过实验结果也显示眩晕是该药的一种副作用。根据国际创新药品的评估，这款口服耳鸣药获得了6分的新药创新值，属于先导性药物。显然耳鸣新药开发的积极性和巨大的潜在市场有关，目前业界认为有约合人民币30～40亿元的市场。该药专利也早于2008年在中国申请，并于2010年8月公开。
与此同时，用于治疗耳鸣的天然植物药品也一直在开发，如中成药耳聋左慈丸和银杏叶提取物等被报道有一定治疗效果。最近，意大利药学杂志Panminerva Medica刊登了一项耳鸣治疗药物的研究结果，这种由法国松树皮榨取的树汁，据悉可改善内耳血液循环，达到治疗耳鸣的功效。血液流通受到阻扰，是导致耳鸣的原因之一。但迄今尚无解决这些问题的有效药物。不过，根据意大利基耶蒂-佩斯卡拉大学科学家的实验，他们用松树皮树汁制成被称为Pycnogenol的药物，用于治疗82名耳鸣患者。这些患者年龄在35～55岁之间，仅患单耳耳鸣，属于中度耳鸣。影像诊断结果显示这些患者的耳鸣，大多是由于血管阻塞引起的。在为期4周的对照治疗实验中，服用了Pycnogenol药物后，患者的内耳微循环得到一定改善，耳鸣症状明显减退。耳鸣问卷调查结果也证实这种药物具有一定的治疗效果。
2.4 助听器用于治疗耳鸣
听力损失和耳鸣有十分密切的联系，虽然耳鸣的发病率高于听力损失，不过80%的听力损失患者也有不同程度的耳鸣。因此利用助听器来治疗耳鸣也有多年历史。不过近期用于耳鸣治疗的助听器似乎成为主流。比如随着开放耳助听器、耳道扬声器助听器和深耳道式助听器等的普及，耳鸣助听器已经成为助听器多种临床功能中的重要一项。从技术上讲，其实质是助听器和耳鸣掩蔽器的集成，由于数字技术的高度成熟，声音治疗的功能变得更加丰富。比如丹麦一助听器公司推出Zen助听器，内设音乐播放功能，通过助听器缓缓播放音乐，使患者放松，达到治疗效果。而丹麦另一家公司推出的Live助听器，其17波段的设置能播放高保真环绕声音信号，可播放出不同频率的声音，相当于耳鸣声发生器（tinnitus sound generator,TSG）。耳鸣听障患者可以开启这种功能，既能听到放大的声音，又能治疗耳鸣。而德国一助听器公司也推出类似功能的助听器，叫做Wave，可用于习服治疗。
2. 5 针灸治疗耳鸣的效果仍需确定
用激光治疗耳鸣属于创新技术，与其相比，针灸可能是最古老的一种治疗耳鸣的传统手段。在中国及其它亚洲地区，用针灸治疗耳鸣已有很长历史。近年来，随着中医的推广，国外也开始尝试用针灸治疗耳鸣。不过针灸治疗的疗效到底如何？针灸是否能根治耳鸣？临床如何有效评估针灸治疗耳鸣的效果？关于这些问题，目前仍然没有定论。 前面已经提到，国内研究针灸治疗耳鸣的文章很多，仅从万方数据便能检索出234篇相关论文，这些论文主要发表在针灸治疗的学术杂志和中医类学术刊物上，包括《中国针灸》、《针灸临床杂志》等。有些论文是个案讨论，有些是对比研究，有些是独立评估针灸疗效的实验，有些则是针灸配合其他治疗手段的疗效观察，也有相当一部分是疗效综述和报道。从目前的数据来看，针灸具有一定治疗耳鸣的效果，但大多数是个案，尚需更充分的证据和严密的实验来证明其长期和稳定的疗效。
本文主要介绍国外对针灸治疗耳鸣效果的评估。早在几年前，英国埃克塞特大学的研究人员便试图系统分析现有的针灸治疗耳鸣的研究文章，确定其效果。首先，研究人员从4个综合文献数据库里，包括Medline和CISCOM等数据库，检索针灸治疗耳鸣的实验文章，发现仅有36篇论文包含“针灸疗法”和“耳鸣”。其中，仅6篇文章符合随机对照试验的标准，被纳入回顾综述。所涉及的6个随机对照实验中，185名受试者中有112名接受了针灸治。其中4项属于交叉实验。用方法学质量加达德评分，只有3项研究的加达德评分大于或等于3分，属于合格，而另外一项研究仅获2分，剩下的研究各自仅获1分。方法学质量加达德评分最高的另外3项实验，其结果均显示针灸疗法不成功。
其中，有两篇论文对针灸治疗耳鸣持赞同态度，比如在Podoshin的研究中，60名患者被随机分组，接受5种治疗方案中的一种。接受针灸疗法的患者中有30％获得了改善，而服用抗组胺药或安慰剂桂利嗪片的患者只有10%获得改善，接受安慰剂生物反馈的患者中无人获得改善。难以解释的是，治疗效果最明显的是接受真正生物反馈治疗的患者，换言之，如果从治疗效果分析，不是针灸而是使用生物反馈治疗法更有效。
在另一交叉实验中，22名耳鸣患者接受针灸和物理疗法的治疗。针灸治疗后，患者感到耳鸣响度和烦恼度“立即大幅减轻”。在明显改善类别中，接受针灸疗法的患者中有45%，接受物理疗法的患者中为16%；但是在改善类别中，85%接受物理疗法的患者认为自己耳鸣有所改善，相比之下，接受针灸疗法的患者比例却下降到55%；换言之，物理疗法的改善比例比针灸疗法还高。更重要的是针灸疗法的长期疗效并不显著。该项报告显示一年后随访的烦躁评估和健康量表评估显示，接受针灸治疗的患者耳鸣又恢复到治疗前水平。
其他4个研究没有发现针灸疗法和安慰剂在治疗耳鸣上有任何显著差异。在两个交叉实验中，有些患者称运用安慰针灸比真正针灸疗法效果更好。在另一项研究中，相当多的患者称接受针灸疗法后耳鸣症状减轻，但却无法通过量表证实。研究结论依然无法确定针灸治疗的效果。
在回顾分析这些研究时，研究者还发现了别的问题。例如，在两项开放式研究中，当医生知道使用安慰针灸疗法治疗时，受试患者一般会报告耳鸣症状有所减轻；然而，在另外4项研究中，当医生和患者都不知道治疗类型时，针灸疗法和安慰针灸治疗之间便没有显著差异。这些结果无疑表明，针灸治疗效果可能和治疗本身无关，而是和患者期望建议、治疗关系等有关。
从针灸治疗耳鸣的类型和区域分析，这些实验也不统一。两项研究使用电针灸，其他使用手工针灸。一项实验是在患者头、手和腿部扎针，另一项则只在患者头部和耳周扎针，还有一项按患者需求，只在患者脚上的穴位扎针。国外这些运用针灸治疗耳鸣的实验中，研究人员没有引用经典文献穴位的选择不尽相同。
因此，根据以上分析结果，研究人员得出结论“认为针灸是专门治疗慢性耳鸣的有效方法的观点，并非基于严格的随机对照试验得出的临床证据。因此有必要对此做进一步的研究，并依照最严格的方法学标准来进行。”
已有证据表明针灸能有效减轻疼痛，但还有许多治疗效果仍然没有纳入现代医学体系框架内得到科学的论证和检验。就治疗耳鸣而言，其效果仍需通过科学手段，严格控制，进行验证。
2.6 耳蜡烛治疗耳鸣需谨慎对待
前面提到耳鸣治疗手段有些有效，有些需要进一步研究，而有些“传统”的方法却不能使用。现在民间流行的耳蜡烛治疗便是一例。这种发源于北美原始居民和印度尼西亚等地的耳鸣治疗方法，被描述为“产生的刺激能经人耳鼓膜影响中耳，自中耳再通过听小骨作用于内耳半规管、耳蜗至平衡中枢及听觉纤维，作用于耳部的全部位置。”而耳蜡烛的功效更是被描述得非常神奇：“耳蜡烛产生的压力、温热作用于耳道，刺激内耳微毛孔内分泌的释放及微毛孔的清洁，改善内耳呼吸”。据说“对头痛、耳鸣、失眠、感冒、扁桃体炎、过度紧张等都有很好的疗效。”
上述这些功效描述缺乏科学依据，工作原理也是毫无根据。譬如宣称耳蜡烛由于加热能在耳道产生压力，甚至出现真空现象，借此治疗耳鸣，而实际测量耳道压力时，耳蜡烛无法产生有意义的压力，更不能产生真空。其实测量中耳产生可计量的压力变化时听力学常用声阻抗设备，能准确地测试到正负压的变化。但是，这种压力变化并不能治疗耳鸣，仅能诊断中耳功能是否正常而已。
推广耳蜡烛的人有一种共同说法，这种疗法有益无害。事实上，早在1996年，英国便有研究表明耳蜡烛能对人耳道产生烧伤、耳膜穿孔、耳道损伤、耳垢积累等伤害，有些研究还发现，蜡烛滴入耳道，形成秽迹，或者覆盖鼓膜，会进一步导致听力恶化。
在国外，耳蜡烛这种疗法并没有得到认可。加拿大卫生部要求任何从事耳蜡烛行业的个人必须获得批准，否则属于非法，迄今为止，尚无一人获批；美国食品药监局认为耳蜡烛疗法没有科学支持，同时还受到了患者的投诉，因此明确警示公众，不要使用耳蜡烛，尤其禁止用于儿童。在中国虽然目前暂无对耳蜡烛的行政规定，鉴于以上说明，患者应该谨慎对待。
3 小结
如果让一千人描述耳鸣是什么样的声音，可能会有一千种不同的回答，这不仅因为每个人的感受不同，更重要的是因为耳鸣声音本身便是变化莫测的，难以界定。这正是耳鸣治疗的困难之一。其实前面的介绍已经明显地证实了这一点：耳鸣治疗尚无一种普及大众的有效方法，按照美国听力学学会的说法“no universal tinnitus solution”（没有普适的耳鸣治疗方法）。每种方法可能会对部分人群有效，但是难以推广。无论传统手段还是创新技术，要被大多数耳鸣患者接受，仍然需要很长的时间。可喜的是科学技术的发展，创造了各种可能性，而局部成功的治疗方案可能会为此开启一条更快的通道，这正是听力学家没有放弃任何一个能治疗耳鸣的机会的原因。