填写申请表
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  儿童相关信息
  姓 名	出生日期	性 别 男 女
  父亲姓名身份证号联系电话
  母亲姓名身份证号联系电话
  家庭住址邮政编码
  家庭年收入元
  病 史
  1、 自幼听力语言障碍 自幼听力正常,语言障碍 自幼听力不清，听力略障碍 出生后正常听力逐渐障碍
  2、何时发现耳聋：
  3、对何种声音可听见： 打雷声 鞭炮声 汽车喇叭声 大声说话 拍手声 普通讲话声
  4、曾何时何地诊治医院时间
  5、是否配过助听器 (请提供：1现有助听器发票复印件；2助听器效果评估表复印件) 左耳型号类型右耳型号类型 效果： 好 一般 没效
  6、是否进入过语言训练机构： 省 市 地区 县 家庭康复训练情况： 从未训练过 聋校
  7、家族史： 有 没有
  8、申请资助： 助听器 听力语言康复训练
  测听结果
  纯音测听 （0.5+1+2+4）/4 kHz	左耳dB HL	右耳dB HL
  ABR （听性脑干反应）	左耳dB nHL	右耳dB nHL
  其它测听方法：

• 注：此申请表用于“回声儿童基金”项目资助的全数字助听器申请工作。申请儿童的监护人如想申请参加该项目，必须配合填写相关调查问卷。
• 申请须知：
  1. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；
  2. 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；
  3. 慈福行动负责所有申报资料的审核和审批工作；
  4. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，慈福行动将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任；
  5. 所有受助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；并配合进行公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料；
  
  我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。



• 下载“回声儿童基金”项目申请表
• 地址：北京市朝阳区亮马桥路32号高斓大厦106室
• 邮编：100016
• 慈福行动 回声儿童基金项目 收
• 电话：010-64669296