亟待加强儿童人工耳蜗植入术后效果的评估

文章作者：曹克利 北京协和医院耳鼻咽喉科主任医师、教授、博士生导师

自1995年5月多通道人工耳蜗引进中国大陆以来，15年间我国的人工耳蜗植入工作得到显著发展。迄今国内接受人工耳蜗植入的患者人数累积达到10000余人，其中90％以上是儿童，这样的构成比也是我国人工耳蜗植入工作的一大特点。

近年来，由国家和各级地方政府出资的救助项目以及各类慈善机构和个人出资的捐助项目，使众多的听障儿童接受了人工耳蜗植入，惠及了很多家庭，从而使更多的患儿家庭和社会认识并了解了人工耳蜗。随着接受人工耳蜗植入儿童的入托、入学，其表现出来的良好的言语和语言能力，又进一步使人工耳蜗得到了更多家庭及社会的认可和接受。目前除西藏自治区外，全国30多个省、市、自治区、直辖市的60余家医院都已经开展了人工耳蜗植入手术。我国的人工耳蜗植入年度完成手术例数已经进入世界的前列。

随着新生儿听力筛查工作的逐年普及，我国对听力障碍儿童的早期干预年龄也在逐步降低，正朝着对听力障碍早发现、早诊断、早干预的方向发展。人工耳蜗植入工作的发展和普及也促进了耳科学、听力学和言语康复治疗学等相关学科的发展和进步。至今通过严格评估验收的国家定点手术医院已达到20多家，越来越多的医院开展了规范的临床听力学检测工作，听觉言语康复机构也覆盖了全国的主要大中城市。15年来我们在人工耳蜗植入领域已经取得了很大成绩。

为规范人工耳蜗植入的诊断和治疗，中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会于2003年制订了人工耳蜗工作指南[2]，2007年刊出了卫生部颁发的人工耳蜗临床技术操作规范[3]，2008年完善了国家(残联)救助项目的诊断、评估、治疗和康复标准。[4]国内各医院除了能完成常规手术外，主要手术医院大都可以完成各种复杂病例的人工耳蜗植入手术和再次植入手术，而且手术并发症的发生率很低。从台塑集团的启聪项目和国家救助项目中的2000多例病例总结中可以看到，在全部病例中，手术并发症或手术失败病例仅有数例，占全部病例总数的1％以下。这在世界范围内也是非常高的手术成功率。在听力学诊断领域，客观测听设备和检查项目已与发达国家同步，但小儿行为测听技术尚未得到普遍开展。

15年来，虽然我们完成了大量的手术病例，在术前评估和人工耳蜗植入等方面开展了大量的科研和临床工作，但是对于植入者术后效果的评估，特别是儿童言语能力获得的评估方面存在很大不足。国内文献虽然经常可以看到一些单位报道了儿童术后听力语言康复效果，但因为所用的测试材料和测试方法不尽相同，所得结果很难在各不同单位之间进行横向比较。在国际会议上也鲜有关于中国儿童人工耳蜗植入术后效果的多中心研究报告。显然，有关人工耳蜗术后效果的评估明显滞后于临床其他方面的工作，是人工耳蜗领域中的薄弱环节。我们认为，出现这种情况的主要原因是缺乏被国内主要研究单位一致认可的，适用于不同年龄层次儿童的测试材料和测试方法。

与国内状况不同，人工耳蜗植入术后相关效果评估材料和方法在英语为母语的国家已经非常成熟，针对不同年龄儿童和成人都有相应的测试材料和方法[5]。听障成人通常只做听觉能力(言语感知)的评估。其测试方法分为开放项列和封闭项列。测试项目包括音素、单音节词、双音节词、短句和噪声中言语识别等。英语国家常用的材料有日常会话短句[Central Institute for the Deaf(CID)Eeveryday Sentences]，美国西北大学听力测试词表6(Northwestern University Auditory Test No．6，NU-6)，辅音一词核，辅音词表及噪声中言语测试表(Hearingin Noise Test，HINT)等。语前聋儿童需要做听觉能力评估和语言能力评估。由于儿童在不同的年龄发展阶段其认知和理解能力不同，测试方法和测试材料也有所不同。英语国家常用的儿童听觉能力评估的材料有：幼儿园音素平衡词表(PhoneticallyBalanced Kindergarten，PBK)、指图认字词表(WordIntelligibility by Picture Identification，WIPI)及西北大学儿童言语感知测试表(Northwestern UniversityChildren 7S Perception of Speech Test，NU—CHIPS)等。问卷调查和量表评估是国外对于不能很好配合评估的婴幼儿及儿童常用的评估方式。常用的有听觉行为分级标准(Categories of Auditory Performance，CAP)，有意义听觉整合量表(Meaningful AuditoryIntegration Scale，MAIS)，婴幼儿有意义听觉整合量表(Infant-Toddler Meaningful Auditory IntegrationScale，IT-MAIS)，儿童语言听觉能力家长评估量表(Patients’Evaluation of AuraI／Oral Performance ofChildren，PEACH)等。以上测试材料和方法在英语国家得到一致认可和广泛应用。

长期以来，国内外一些专家在中文听觉言语评估方面也做了很多工作。在成人测试材料方面，早在1990年张华等[6]在英文版最低听觉功能测试的基础上进行汉语的改编和整理，编辑出一套针对聋人的“汉语最低听觉功能测试表”。张华等[7]以后陆续编辑了普通话言语测试句表、单音节词表及双音节词表。郗听等[8]也建立了汉语普通话句表、单音节词表和双音节词表，并进行了等价评估。戴春富等[9]以及张艳红和张芩娜[10]完成了普通话及地方方言的言语测听词表工作。在聋儿测试材料方面，孙喜斌等[11]编制了“汉语儿童言语识别系列词表”和“聋儿康复听觉言语评估词表”，这些系列词表在国内的聋儿康复系统得到广泛的应用。曹永茂等[12]完成了幼儿普通话声调辨别词表的设计。魏朝刚等[13]开发了一组儿童言语图像识别的测试材料。此外，美国House耳科研究所的付前杰制订和开发出汉语普通话听觉言语评估系统，应用对象限于大龄儿童及成人。在问卷调查表的应用方面，Zheng等[14]将MAIS测试进行了汉语的改编，并完成了等价评估，初步结果显示汉语的词表和英语词表得出结果的一致性很好。也有一些单位直接应用CAP对人工耳蜗术后效果进行了评估。

从国内目前的现状可以看出，很多单位在人工耳蜗术后效果评估材料的研制方面做了大量的工作，取得初步成果。冀飞等[15]在最近开展的汉语普通话单音节词表的工作中，联合了6家医院和单位进行了多中心复测信度研究。尽管如此，这些单位各自编制的测试材料目前还没有被得到普遍认可和接受，尤其缺乏针对不同年龄层次儿童的系列测试材料。我国幅员辽阔，地域间方言差异巨大，除有广东话等少数的方言测试材料外，尚无用于不同地方方言的测试材料。另外我国也是一个多民族的国家，少数民族语言的测试材料更是一个空白。然而完善的人工听觉术后效果评估体系，是人工耳蜗专业领域中非常重要的一环，对人工耳蜗的研究和开发，适应证的选择，言语康复治疗，听障儿童融入主流社会的评估，政府制定政策，促进全社会关注和帮助听障弱势群体等方面都将发挥重要的作用。如何解决听障儿童言语能力的评估，是我们面临的一个重要课题。完成我国人工耳蜗术后效果评估体系的建设是一项艰巨的工作，是否可以发挥中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和本刊编委会的组织力量，集各地和各种相关专业的专家之力，取得残联的支持，在已有研究的基础上，争取尽早建立起一套适合我国国情的人工耳蜗植入术后评估体系，希望引起大家的认真思考。

参考文献
[1]胡向阳，携手重建听的希望，中国听力语言康复科学杂志，2010(2)：13—15。
[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会，人工耳蜗植入工作指南(2003年，长沙)，中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：66-69。
[3]中华人民共和国卫生都，人工耳蜗临床技术操作规范，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：323。
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[7]张华，王靓，王硕等。人工耳蜗的言语评估，中国临床康复，2005，9：188．191。
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[9]戴春富，王正敏，陈琦等。普通话言语测听材料的制定策略，中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6：6-8。
[10]张艳红，张芩娜。山西话言语测听双音节词表的编制，山西医科大学学报，2008，39：720-722。
[11]孙喜斌，张蕾，黄昭鸣等。儿童汉语语音识别词表语谱相似性的标准化研究，中国听力言语康复科学杂志，2006(1)：16．20。
[12]曹永茂，华清泉，陶泽璋等。幼儿普通话声调辨别词表的设计，听力学及言语疾病杂志，2008，16：473-476。
[13]魏朝刚，袁志彬，曹克利等。儿童言语图像识别测试及在正常儿童的初步应用，中华耳科学杂志，2008 6：26-29。
[14]Zheng Y，Soli SD，Wang K，at a1．A normative study of earlyprelingual auditory development．Audiol Neurootol，2009，14：214-222。
[15]冀飞，郗昕，韩东一等．汉语普通话单音节测听表的多中心复测信度研究，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：200-205。