月份：2011年11月

作者：戴朴 韩明昱
耳聋是临床最常见的遗传病之一。我国作为世界人口大国，听力残疾人多达2780万，占残疾人总数的33.51%，其中0～6岁听障儿童达13.7万，且每年新生聋儿2.3万。耳聋已成为严重影响我国人口素质、增加国民医疗支出、制约经济快速发展的重大疾病。因此，做好耳聋的预防与出生缺陷干预是关系我国社会经济长远发展的战略性需求。
耳聋预防与出生缺陷干预的关键是明确耳聋病因。目前推测2/3的先天性感音神经性耳聋与遗传因素有关，其余多与环境因素有关。环境因素致聋可通过日常防护与医疗措施有效避免，而遗传性耳聋则有赖于分子病因明确后方能做到“有的放矢”。遗传性耳聋中，非综合征型耳聋占70%，这其中80%为常染色体隐性遗传，15%为常染色体显性遗传，其他5%为线粒体或X连锁遗传，因此常染色体隐性遗传的非综合征型耳聋所占比例最大。遗传性耳聋多为单基因突变导致且具有高度遗传异质性，至今已有84个耳聋基因被克隆；非常有意义的发现是，中国绝大部分遗传性耳聋只与少数几个基因有关，包括导致先天性耳聋的GJB2、与大前庭水管综合征（LVAS）相关的SLC26A4以及对氨基糖甙类药物敏感的线粒体基因（A1555G和C1494T突变），所占比例分别为21%、15%和4.4%，此外GJB2和SLC26A4突变在正常人群的携带率均为3%左右。耳聋基因诊断由此应运而生，并在我国顺利实现了“基础→临床”的转化，耳聋分子病因的明确为耳聋遗传咨询提供了科学的理论依据，并使耳聋基因产前筛查与诊断、预防聋儿出生成为可能，与传统检查相比，耳聋基因诊断拥有更高的准确性、更好的前瞻性，它首次使人们面对耳聋从只能患病后被动治疗转为可以提前主动地预防和干预。2005年起，中国科学家以耳聋病因学研究为理论基础，利用耳聋基因诊断技术，进行了大量耳聋预防与出生缺陷干预的临床实践，实现了对整体人群（包括耳聋高危人群与正常人群）的分级分期耳聋预防与干预，形成并建立了新的耳聋整体预防思路和方法。
1 通过对药物性耳聋敏感个体的筛查和发现，可前瞻性预防药物性耳聋的发生
线粒体基因mtDNA A1555G与C1494T突变导致的耳聋主要与氨基糖甙类药物使用有关。突变携带者对氨基糖甙类药物异常敏感，低剂量使用就会出现耳鸣，甚至严重的听力下降。由于其遵循母系遗传方式，即此类突变基因的遗传只通过女性直接传给后代，如果在家族中发现一例这样的病例，可以推算出这个家族中至少有10人携带这类突变基因。通过检测，如发现母亲携带此类基因突变，可提醒其本人和后代一定要禁止使用氨基糖甙类药物，避免发生药物性耳聋；同时，在家族中确诊一例即可作为全家族的用药指导，由此阻断耳聋在家族中继续发生。至今解放军总医院已经发现携带线粒体A1555G、C1494T突变的耳聋患者350名，通过进一步的家系分析，在这些家庭发现了近3500名携带同样突变的听力正常个体，这些个体都对氨基糖甙类抗生素极度敏感，通过对他们进行详尽的用药指导，避免了进一步发生药物性耳聋，从而实现了药物性耳聋的规模化预防。
2 通过对聋人群体婚配与生育前的耳聋基因检测与遗传咨询指导，可预防“聋→聋”的垂直传递
我国耳聋群体巨大，同证婚配即“聋-聋”婚配最为常见。由于同证婚配会导致同基因型耳聋者婚配几率增加，如果没有干预，同基因型耳聋患者间的婚配持续发展会导致遗传性耳聋新生儿数量的增加。确诊为GJB2/SLC26A4耳聋的患者，在择偶时避免选择致聋基因相同的聋人以及携带者，可有效降低生育聋儿的风险率，而这种高风险的结合可以通过对聋人进行分子病因筛查并提供后续的婚育指导，从而有效防止耳聋的垂直传递。解放军总医院已为100对聋人夫妇进行了生育前耳聋基因检测，结果发现60％的夫妇至少一方为遗传性耳聋患者，34%的夫妇耳聋存在基因型冲突，其中22%的夫妇为相同耳聋基因突变致聋，后代耳聋风险率为100％；通过后续的遗传咨询与产前诊断，成功预防2例耳聋后代出生，指导帮助14对聋人夫妇生育正常听力后代。解放军总医院为410名18～20岁的耳聋青年进行了婚配前耳聋基因检测，发现22%的耳聋青年携带GJB2突变，14%的耳聋青年携带SLC26A4基因突变，11%的耳聋青年携带线粒体A1555G突变（其中50%为女性青年）。根据筛查结果，对这一群体做出了明确的婚配指导。耳聋基因检测时间从聋人生育前移至婚配前，为聋人提供了人性化的优生优育指导和耳聋预防理念。
3 通过对遗传性耳聋家庭实施耳聋产前诊断,可有效阻断遗传性耳聋在家庭中的传递
目前耳聋产前诊断对象主要是确诊为GJB2或SLC26A4耳聋的家庭，这类家庭大多数父母及其家族成员均为听力正常者，患儿为单一发病者，存在25%再生育聋儿的高风险，如果不行耳聋基因诊断，此类家庭最容易被误认为没有遗传风险，而导致有些听力正常的父母连续生育两个以上聋儿。耳聋基因诊断结合产前诊断可确保此类家庭不再生育出具有同样缺陷基因的患儿。解放军总医院已为242个遗传性耳聋家庭成功实施了耳聋产前诊断，有效预防54例聋儿出生，其余已出生的后代100%听力正常，由此将隐性遗传耳聋家庭的再生育风险由25%～50%降至于零。在准确耳聋基因诊断基础上的产前诊断，可从根本上预防和阻断遗传性耳聋，成为实现“预防耳聋出生缺陷”目标的重要手段。
4 通过将耳聋基因诊断应用范围扩大至所有人群，可实现遗传性耳聋的早发现、早治疗与一级预防
对聋人群体进行筛查和干预尚不足以从根本上阻断遗传性耳聋在整个人群中的传递和发病，通过将耳聋基因诊断应用范围扩大至所有人群，可实现遗传性耳聋的早发现、早治疗与一级预防。这体现在：①耳聋基因诊断与新生儿听力筛查相结合，可发现部分高危耳聋新生儿和迟发性耳聋新生儿。由于mtDNA A1555G与C1494T突变携带者和LVAS患者在出生时有可能表现为正常听力造成“漏筛”使这类耳聋高危患儿不能被及早发现并得到预防。筛查出的mtDNA A1555G与C1494T突变携带者能通过禁止使用氨基糖甙类抗生素有效避免药物性耳聋的发生；GJB2耳聋患者提示人工耳蜗预后良好，可提前进入听力康复程序；SLC26A4耳聋患者提示为LVAS患儿，通过采取严格防护措施，可尽量保持患儿有效听力。②通过正常人群应用抗生素前耳聋基因筛查，可将药物性耳聋预防更加提前。解放军总医院在6000例可能应用抗生素的群体中进行了前瞻性的线粒体A1555G、C1494T突变筛查，发现10例听力正常个体携带上述突变，进一步发现约100名母系亲属携带同样的突变，在这些没有任何线索的药物敏感性家庭中实现了提前预防。③通过对孕期女性进行产前耳聋基因筛查，可实现遗传性耳聋的一级预防。由于中国人常见耳聋基因突变的携带率非常高（6％），因此年轻夫妇在婚检时或生育前进行耳聋基因筛查，可及早发现药物性耳聋敏感个体及双方均为同一耳聋突变基因携带者的夫妇，通过后续指导与干预，可有效预防耳聋发生。解放军总医院为3000名孕期个体进行了常见耳聋基因的筛查，发现146人携带耳聋基因突变，携带率为4.9%，进一步分析发现12个家庭具有生育遗传性耳聋患儿的风险，经过指导和干预，避免了这些家庭生育耳聋后代。
耳聋基因诊断为当今耳科学理论与实践带来了革命性进步，同时，扩大至整个人群的耳聋整体预防与干预策略，可最大程度地减少耳聋的发生。但目前鉴于技术上的难点和高昂的成本，临床分子诊断仅限于GJB2、SLC26A4、线粒体基因（A1555G）等少数常见基因，其余已知的耳聋基因由于检出率低无法纳入临床常规。随着Illumina、SOLiD及454等新型测序平台（NGS）的出现，短时间内完成几百万甚至更多片段的大规模平行测序将成为现实，可实现对所有已知耳聋基因的同步检测，同时，随着更多耳聋基因被发现以及检测方法的不断完善，耳聋基因诊断的覆盖网将不断扩大，通过在耳聋病因学检查和预防性筛查中广泛的应用，最终可实现“减少耳聋出生缺陷，提高人口素质”的目标。

文|梁巍
随着以特殊需要儿童学前教育为基础，以听力干预、听觉语言康复、言语矫治为支撑的全面康复模式教改思想的贯彻与实施,儿童早期语言-言语障碍矫治工作的开展究竟以何种方式介入才能实现全面康复教改效能的最大化，已成为众多教改实践推行者迫切思考和需要解决的问题。考虑到实际需要，本期词典以“儿童早期语言-言语障碍矫治介入模式”为题，从理论和实践两个层面出发，对本领域国际上已采用的通行做法进行梳理与归纳，以期获得有益的启示与借鉴。
1 儿童早期语言-言语障碍矫治介入的理论模式
1.1 儿童早期语言-言语障碍的测评模式
早期发现、早期治疗是特殊教育与语言-言语障碍矫治不变的定理，测评是鉴定被观察对象是否需要及需要何种特殊教育、也是语言-言语矫治的首要前提。国际上关于儿童早期语言-言语障碍的评测理论模式主要有3种。
1.1.1 描述模式 描述模式（descriptive approach）最早由Miller（1983）提出，它强调儿童语言-言语行为的描述或结果，其目标为指认出儿童语言-言语表现的问题并详列儿童语言-言语表现的类型特征及其尚未发展出来的部分（如只出现主谓成分，但尚未出现主谓宾结构的简单句）。根据Miller的观点，语言-言语矫治师在决定语言-言语教学策略时，应考虑利用这种测评方法来获得必要的信息。除此之外，也可根据这种测评方法获得的信息假设造成儿童语言-言语问题的原因。该模式强调自发性说话——语言样本的收集与分析，以及观察儿童在自然沟通情境中的表现，是了解其语言-言语能力的必要途径，由这些通过描述方法而获得资料，可以更为确切地了解儿童在日常沟通互动中的语言-言语技能实况。
1.1.2 因果模式 对儿童语言-言语障碍的矫治，不仅需要了解其语言-言语行为的状况，有时还需要了解导致这一状况的原因。Miller将这种出于医学治疗目的而建构起来的评测手段和方法归类为因果模式（causative approach），其目标非常明确，就是找出儿童语言-言语障碍的病因，并隐含医疗人员可依据病因采取特定治疗方案的假设。这是因为，有时知道病因就可以帮助治疗师更加准确地了解患儿的某些学习特性，并据此提供更为适当的治疗策略。例如，对听障儿童的语言-言语障碍治疗，由于了解导致其构音或发音或语畅方面障碍的主要原因更多的是来自听觉问题，因此有效的听觉训练自然纳入了治疗策略考虑和选择的范畴。然而，在非听力问题导致儿童语言-言语障碍临床矫治领域，后一隐含目的常常无法达成。比如特定型语言障碍（specific language impairment）或是语言学习障碍（language learning disability）儿童的语言问题，虽然可由大脑神经的某些细微层面找出其语言学习困难的可能致因，但即便如此，也很难根据这些大脑神经细微问题的信息制订更适宜的治疗方案或策略。
1.1.3 心理测量模式 描述模式、因果模式的测评要想取得实效，更多地依赖于施测者深厚的语言-言语病理学等方面的专业知识和丰富的临床鉴定经验，主观性有余而客观性不足。于是一种以强调使用标准化、常模参照的儿童语言-言语问题测量模式应运而生。国际上把基于这种思想设计的评测手段和方法统称为心理测量模式，评测者不是依据自己的观察和主观判断，而是依据被试儿童在标准测验上的得分，计算出其标准分数或百分等级，并据此决定其是否出现语言-言语发展与学习问题。心理测量模式的优点是，可以根据常模资料初步判定儿童是否有语言-言语问题，并依据不同类型的标准化语言-言语测量工具，了解其困难所在。然而，语言的本质毕竟是复杂的、多面性的，而且无法明确地从沟通情境中切割出来。因此，标准化常模参照测验只能触及儿童语言-言语能力的某些层面，而不是全部。
鉴于以上3种关于儿童早期语言-言语障碍的测评模式各有优劣，因此正如Owens（1999）所建议的那样：一个完整的语言-言语测评工作的展开应整合各种模式，具体包括：①个体病史的收集以及与监护者、照顾者的访谈；②不同自然情境中儿童语言-言语沟通行为的观察；③借助常模参照的标准化测验；④个体会话交谈语言样本或叙事样本的收集与分析。
1.2 儿童早期语言-言语障碍的治疗模式
在明确儿童语言-言语障碍的病因和特征之后，接下来就要采取有针对性的策略进行适宜的教学或矫治。由于受到不同流派理论、观点的影响，有关儿童早期语言-言语障碍的教学或治疗存在着不同的理论模式。根据Klein与Moses（1994）Kuder（2003）、Donaldson（1995）等研究者的总结，当前有关儿童早期语言-言语教学或治疗的理论模式分为如下4类。
1.2.1 行为学派语言治疗模式 行为学派（behavioral theory）语言治疗模式从上世纪60年代发展至今，它以学习理论原则为依据，主张：①语言的习得是经由模仿、增强、逐步形成的，如同其他各种行为一样，古典制约、操作制约是最好的例证；②环境对语言学习极其重要。因此，在教学或矫治推行过程中必须坚持如下原则或做法：教学目标一定是可观察的语言或沟通行为；教学目标要提及沟通或社会互动的情境；要对长程或短程目标间的关系给予说明。尽管行为学派的语言教学或矫治技巧（如模仿等）可以让儿童说出不同结构的语句或是新词汇，但也有学者研究表明，其存在的最大问题是儿童所习得的语言无法类化（Leonard，1981）。
1.2.2 发展心理语言学派语言治疗模式 发展心理语言学派（developmental psycholinguistics）语言治疗模式从上世纪70年代发展至今，它与行为学派的观点截然相对，主张：①语言是人类一种先天具备的能力；②每个人先天就具备语言获得装置（language acquisition device）；③不同阶段的语言是依序发展出来的行为。因此，在教学或矫治推行过程中必须坚持如下原则或做法：语言-言语矫治目标的制订必须依据语言-言语行为或是神经动作发展的类别或类型而定；目标的排列应依据发展顺序列出。
1.2.3 信息处理学派语言治疗模式 信息处理学派语言治疗模式简称信息处理模式（information processing model），发端于上世纪40年代，发展至今。其间尤以Osgood与Miron（1963）、Wepman、Jones、Bock与Van Pelt（1960）发展出来的信息处理理论，对语言病理学领域中的测评与矫治方面发展的影响最大。这一模式主张：①信息处理历程是语言正常运作与语言障碍的基础；②视觉或听觉记忆、听觉辨别、视觉联结、视觉接收、视觉合成是语言的认知运作处理历程；③语言的认知运作处理历程与语言处理皮质区相呼应；④语言学习与人的短期记忆（工作记忆）、长期记忆紧密相关；⑤语言表达时符号的提取至关重要。因此，在教学或矫治推行过程中必须坚持如下原则或做法：语言-言语教学或矫治目标的制订应考虑信息处理历程，知觉、辨别与提取是不同的3个层次和水平；语言-言语教学或矫治目标的制订还要考虑到影响语言-言语行为表现的语言及非语言层面要素。
1.2.4 语用学派语言治疗模式 语用学派（pragmatics movement）语言治疗模式发端于上世纪80年代，发展至今，是一种受到社会认知学习理论影响，将语用论点整合进儿童早期语言-言语教学或治疗过程的模式。相对于其他3个模式，它主张：①更强调语言的沟通功能；②认为语言沟通能力的发展是受社会与情意互动需求激发的；③在教学中强调使用语言的不同功能，以及交谈对话规则的重要性；④重视非语言及语言脉络或情境对沟通功能的影响。因此，在教学或矫治推行过程中必须坚持如下原则或做法：语言-言语教学目标的制订应以能影响或帮助个体达成沟通功能为优先选择；语言及非语言要素是制订教学目标要考虑的内容；言谈或篇章技能也是语言-言语教学目标要考虑的选项；以帮助儿童个体发展从形式到内容到使用的交互运作的整体语言能力为目的的沟通环境的提供与创设，是教学或矫治得以取得实效的关键。
2 儿童早期语言-言语障碍矫治介入的执行模式
在儿童早期语言-言语障碍矫治介入执行层面，这项工作传统上常被认为是接受语言-言语矫治师所提供的一对一教学。随着语用论点整合儿童早期语言-言语教学或治疗过程的不断深入和发展，教师、家长与其他专业人员在与儿童沟通互动时，如何运用适当的沟通互动技巧，让儿童在真实、自然的情境中接受语言沟通的内容、形式、使用方式或功能的输入，进而系统地提高语言沟通能力，也越来越受到重视，表现为以下3种介入模式。
2.1 语言治疗师主导的介入模式
语言治疗师主导的介入模式（clinician-directed intervention approach）是指由语言治疗师负责矫正或改善儿童的语言沟通问题，其教学重点放在儿童已有障碍或发展迟缓的语言结构、沟通能力训练层面上。一般而言，语言治疗师常应用早期介入中的诊断、矫正或弥补等概念和技巧进行语言障碍治疗。直接教学法（direct instruction）结构化对话（structural discourse）、脚本理论（script theory）和情境教学法（milieu teaching approach）都是语言治疗师主导介入、激发儿童语言学习的主要手段和方法。
2.2 家长本位的语言介入模式
家长本位的语言介入模式（parents based language intervention approach）是一种建议并引导家长掌握如何与孩子互动、进行语言示范和扩展语言技巧，鼓励他们在日常生活中应用语言训练技巧，帮助子女在不同情境中使用语言，提升沟通技能的语言障碍干预、治疗方案。这种方式能有效地促进儿童语言表达技能，其实施方式则一定要配合以语言治疗师为指导的治疗方式。
2.3 教室本位的语言治疗介入模式
教室本位的语言治疗介入模式（classroom-based intervention approach）是一种以学校为语言学习的主要场所，强调语言治疗师与教师结为教学伙伴，并将教室中的学习与语言沟通矫治目标整合在一起，为语言障碍儿童提供疗育的教学服务模式。分为以下3种具体形式：①入班治疗教学模式（in-class therapy）,即语言治疗师以一对一的方式在教室里进行教学，其优点为可以观察患儿在教室中自然情境下的语言沟通表现；患儿可以立即将所习得的语言技能用在教室活动中；可以使用实际的课程教材进行语言教学。但其缺点是会造成患儿分心，使患儿有被标记的感受。②咨询模式（consultation），即语言治疗师提供最好的教学方法和教材给教师，以帮助患儿练习目标语言技能。其优点为语言治疗师与教师可以一起讨论患儿的语言教学目标，并让教师成为提升患儿语言沟通能力的对话者，其不足则是教师必须有正确与完整的语言学习知识，且患儿学习的目标、教学活动的设计也都需要长时间计划；③合作模式（collaboration），教师与语言治疗师共同教学，当教师在班级授课时，语言治疗师在语言障碍儿童旁边教他如何回应，或是检验其是否理解，并给予协助。其优点是语言治疗师可以提供教学支援，而语言教学也与教室中的教学活动整合在一起。其不足是无法较具体、明确地将焦点放在患儿的语言治疗目标之中。