作者：陈雪清 张忠心
随着新生儿听力筛查工作在全国的不断普及和深入及听力学检测技术的不断提高，越来越多的耳聋儿童得以早期诊断和干预，选配助听器和植入人工耳蜗的耳聋儿童呈低龄化趋势。如何对使用助听装置后的效果进行评估，尤为重要。由于家长最了解耳聋儿童，因此若使用由家长填写的关于耳聋儿童在日常生活中的各种听觉行为的问卷对耳聋儿童听觉能力发展进行评估，可有助于准确全面地了解其使用助听装置后的效果。本研究使用小龄儿童听觉发展测评工具中的《小龄儿童听觉发展问卷之评价儿童听觉行为的父母问卷》评估选配助听器和植入人工耳蜗的耳聋儿童的听觉能力，为制定合理的康复训练计划提供资料和依据。
1资料与方法
1.1研究对象共有50名语前聋儿童(患儿组)参与本次调查，其中男34名，女16名。生理年龄 (chronological age)为3-65个月，平均28 ± 14个月。均在北京同仁医院选配助听器或接受人工耳蜗植入手术，其中，使用人工耳蜗和助听器的耳聋儿童各25名，均为重度以上感音神经性听力损失。接受人工耳蜗植入手术的患儿术前均未使用过助听器。 根据测评工具的使用要求及方便与正常值对照，调查对象听力年龄(hearing age) (即使用助听器或人 工耳蜗的时间) 均在24个月以内，为0-21个月， 平均8士5个月。
根据选配助听器或植入人工耳蜗时的生理年龄将患儿组分为A组(:S;;;;3岁)和B组(>3岁)。其中A-HA组为A组中使用助听器者，A-CI组为A组中使用人工耳蜗者，B-HA组为B组中使用助听器者，B-CI组为B组中使用人工耳蜗者。
本次调查正常值即听力正常儿童(正常组，N 组)的听觉能力发育水平资料直接引自小龄儿童听觉发展测评工具，生理年龄为0-24个月，正常儿童的听力年龄与生理年龄相同。
1.2评估材料及计分方法评估包括两大部分，第一部分为患儿一般情况调查，包括患儿年龄、选配助听器日期、植入人工耳蜗日期、开机日期、出生时是否接受过听力筛查等。
第二部分为小龄儿童听觉发展测评工具中的 《小龄儿童听觉发展问卷之评价儿童听觉行为的父母问卷》，分别评估耳聋儿童的听觉感知、听觉理解和言语形成等状况，共35个闭合式问题。每个问题均以”是”和”否”作答。回答”是”得1分，回答”否” 不得分。总得分等于回答”是”的题目的总数，满分为35分，得分越高，听觉能力发展越好。
1.3评估步骤评估在患儿选配助听器或人工耳蜗开机后24个月内进行，即在此时间段内任意一次 初诊或复诊时评估，每位耳聋儿童均评估一次。由家长填写耳聋儿童的性别、出生日期、助听器选配日期、人工耳蜗植入、开机日期及出生时是否接受过听力筛查等基本信息。
评估问卷由家长逐一填写。在填写问卷之前， 对家长进行必要的指导，告知家长所有问题都有”是”和”否”两个答案，请其在认为合适的答案前打勾。”是”表示已至少一次观察到小儿有此种行为；”否”代表从未观察到小儿有此种行为或不确定该如何回答。每个问题后面都有举例说明，便于家长对问题的理解。在填写过程中，专业人员对家长提出的问题给予详尽解答和指导。
本次调查共收到有效问卷50份，每名耳聋儿童一份。使用excel软件对评估数据进行分析并绘制拟合曲线。
2结果
2.1患儿组选配助听器或植入人工耳蜗年龄参与本次调查的患儿选配助听器或植入人工耳蜗的平 均生理年龄为20 ± 13个月，3岁以下(A组) 32人 (64% ，32/50)，3岁以上(B组)18人(36%，18/50)。 3岁前选配助听器(A-HA组)的15人(60%，15/ 25)，3岁后选配助听器(B-HA组)的10人(40% ， 10/25)，平均选配年龄为22士10个月。3岁前植入人工耳蜗(A-CI组) 17人(68%，17/2日，3岁后植入人工耳蜗(B-CI组)8人(32% ，8/2日，平均植人年龄为18±11个月。
2.2听力筛查情况患儿组中出生时接受过听力筛查者33例(66 % ， 33/50) ，未接受过听力筛查者 17例(34%，17/50)。
2.3患儿组听觉能力随时间的发展情况图1、2 的拟合曲线分别显示了选配助听器及植入人工耳蜗 时年龄在3岁以下和以上的患儿其听觉能力随时间 的变化。由拟合曲线可见，随听力年龄的增长，正常组、患儿组的听觉能力均不断提高，使用人工耳蜗的 患儿听觉能力进步速度比佩戴助听器的患儿快。A、B各组患儿的听觉能力发展速度均比正常儿童慢。
图3、4的拟合曲线分别显示了3岁以上与3岁以下选配助听器和植入人工耳蜗患儿听觉能力的差异。由拟合曲线可见，3岁以上选配助听器的患儿早期阶段的听觉能力得分较3岁以下选配助听器的患儿高，但3岁以下选配助听器的患儿听觉能力发展速度比3岁以上快。在选配助听器后2年左右，3 岁前选配助听器患儿的听觉能力已经赶上并超过了3岁后选配助听器的患儿。人工耳蜗植入患儿的听 觉能力发展也具有同样规律，在植入人工耳蜗1年半左右，3岁前植入人工耳蜗患儿的听觉能力已经赶上并超过了3岁后植入人工耳蜗的患儿。A、B 两组患儿听觉能力的发展速度均比正常儿童慢。
3讨论
3. 1使用助听装置患儿听觉能力随时间的发展规律从文中结果看，随听力年龄的增长，患儿的听觉 能力均不断提高，使用人工耳蜗患儿的听觉能力比 佩带助听器的患儿进步快；3岁以下选配助听器或植入人工耳蜗的患儿听觉能力发展速度比3岁以上快。由此可见，对重度以上耳聋儿童若助听器的补偿不能满足其需要，早期进行人工耳蜗植入将是一个更好的选择。使用助听装置时间越长，耳聋患儿听觉能力发育越好，因此长期坚持佩戴助听器或人工耳蜗，将更有利于患儿的听觉言语康复。
3.2 问卷评估在助听效果评价中的应用 目前临床上的助听效果的方法主要有助听听阈、插入增益、言语测听等各种主客观方法。由于这些测试都是在标准化的隔声室中进行，难以全面反映患儿在日常生活中的情况。针对患儿听觉能力的家长问卷弥补了这一不足，能较全面反映患儿的助听装置使用情况及听觉言语康复效果。
随着耳聋儿童获得干预的时间越来越早，使用助听装置的儿童亦呈现低龄化的趋势。这些患儿在获得干预后的早期，由于年龄幼小不能配合检查或由于语言能力的发育水平不能完成各项检查或由于语言能力的发育水平不能完成各项言语测试，临床上经常使用上述主客观方法进行助听效果的评估。而问卷调查则无需儿童直接参与，通过选择不同的问卷，采取询问家长的方式获得相关信息，可以对各年龄段或不同听觉和语言发育水平的儿童患者进行评估，因此问卷调查可广泛地应用于临床工作中。另外，言语测试因涉及语言问题，因此不能简单地翻译成中文后在临床上使用，而需根据汉语的语音学特点进行编制。而问卷则不涉及语种的差异，可翻译成中文后在临床使用，当然在使用前还需经过信度和效度的测试，才能保证其科学性。
另外，耳聋儿童获得有效干预后，其听力水平基本稳定，但其听觉能力会随着助听装置的使用时间延长而提高。前者可使用助听听阈等测听手段进行评价，而问卷调查则主要针对后者即听觉能力进行调查，主要用于评估耳聋儿童在获得干预后的不同阶段其听觉能力的进步情况。
本研究通过问卷调查可观察到小龄聋儿使用助听装置后听觉能力的发展规律，说明使用助听装置聋儿的听觉能力发展存在个体差异，而且与听力正常儿童存在差异，这些资料有助于家长在患儿选配助听器或植入人工耳蜗后建立合理的期望值。患儿的情况各不相同，故各自听觉言语康复水平进展也不同。家长应对小儿的康复进步进行纵向比较，而不是一味地与其他康复效果好的患儿进行横向比较，若家长没有良好的心态，过分苛求小儿，则会影响患儿的心态，从而影响康复效果。另外，在聋儿听觉言语康复过程中，若发现其听觉能力远远低于平均水平，应及时寻找原因并对康复计划进行调整。 如果现有的助听装置不能满足聋儿的需要，应及时更换。
3.3早期诊断和干预的重要性早期发现和早期干预对聋儿的听觉及语言交流能力的发展非常重要，儿童的听觉语言发育存在敏感期，过了这一时期，其发育的可塑性就会明显变小。采取干预手段的时间越早，听力言语康复效果越好。本次调查对象中有66%的患儿在出生时接受过听力筛查，及时发现了听力损失并早期选配了助听器或植入了人工耳蜗。另外调查也显示仍有34%的患儿出生时未接受听力筛查，说明新生儿听力筛查的普及还需要进一步加强。
郑芸等于2004年在某特殊教育学校对64名聋童的调查表明，3岁以前选配助听器的聋儿占45% ，平均选配年龄为64个月。本次调查结果显示，3岁以前选配助听器的耳聋儿童占60% ，平均选配年龄为22个月，早期干预的比例明显增加，早期干预的年龄显著降低。这与新生儿听力筛查的普及、听力诊断技术的进步、助听器选配技术的提高、听力学知识的宣传、家长对早期干预重要性的理解等因素有关；另外也可能与地区间经济技术发展的不平衡有关。本次调查中仍有40%的聋儿是3岁以后选配的助听器，说明全社会和家长对耳聋儿童的认识还有待提高，还需加大宣传力度。
本次调查的样本数量较少，未来的研究应加大样本量，对影响听觉能力发育的因素进行更详细的研究。若能对患儿进行纵向跟踪调查，得到他们不同时段听觉能力发展的纵向结果，将能更好地了解 患儿的昕觉能力发育过程。